Diagnóstico y tratamiento de las lesiones derivadas de la práctica deportiva. La patología por sobrecarga continua, la obesidad o sobrepeso, una dieta inadecuada y ausencia de preparación física o entrenamiento correcto, son determinantes para producirse estas lesiones.
El objetivo fundamental es aplicar medidas preventivas para mejorar la calidad y disfrutar en el deporte.
Se puede presentar a consecuencia de un macrotrauma a nivel subglúteo que lleva a la inflamación de los tejidos, espasmo muscular o ambos, con el resultado de la compresión del nervio, o pequeños microtraumas consecuencia de un uso excesivo del musculo piriforme, como lo que se puede dar en un corredor de larga distancia.
Los microtraumas en el uso excesivo del musculo piramidal pueden aumentar si el corredor de fondo lo sobrecarga cuando inicia de forma brusca un programa de ejercicios, corre con zapatillas mal adaptadas y muy gastadas o realiza un calentamiento inadecuado y corre sobre terreno desigual o por superficies duras.
Aparece con mas frecuencia entre los 40 y 50 años y sobre todo en las mujeres.
Se manifiesta como una ciatalgia (dolor irradiado a extremidad) comunmente unilateral localizada en el tercio inferior de la nalga, y que puede irradiar a zona lumbar baja y miembro inferior.
El inicio puede ser brusco o gradual y los síntomas están normalmente asociados con espasmos del piriforme o con el atrapamiento del nervio ciático. Los síntomas pueden confundirse con los de hernia discal.
El tratamiento se dirige a controlar el proceso inflamatorio, el dolor relacionado y el espasmo muscular.
La realización de ejercicios activos, el estiramiento pasivo, la movilización de los tejidos blandos y las técnicas de estimulación neuromuscular son particularmente efectivas.
Con el tratamiento conservador se responde en la mayoría de los casos, pero cuando no es efectivo, pueden emplearse técnicas como las infiltraciones y la cirugía.
Esta es una lesión muy común en atletas de fondo, que limita mucho su capacidad y se prolonga en el tiempo. Tipicamente comienza de forma gradual limitando el tiempo de carrera. El dolor aparece normalmente a partir de unos diez o quince minutos y no mejora al ir avanzando el tiempo, sino que suele incapacitar para la continuación del entrenamiento. Suele empeorar cuesta abajo y a ritmos bajos, porque el roce es mayor y hay más tiempo de contacto entre cintilla y epicóndilo en esas situaciones. Los factores que favorecen son la pronación y dismetría de miembros inferiores, el acortamiento muscular de flexores de cadera y músculo tensor de la fascia lata y la debilidad de los abductores y glúteos.
La historia es típica, y la exploración es en la mayoría de los casos normal salvo por el dolor provocado por la palpación sobre el epicóndilo lateral del fémur.
El tratamiento es efectivo si se instaura pronto y debe prolongarse hasta la desaparición total de las molestias. Evidentemente deben suspenderse los rodajes largos y con cuestas abajo. Puede continuarse con trabajo de musculación. Uno de los inconvenientes de esta lesión es que a veces no deja hacer tampoco trabajo alternativo como elíptica, bicicleta o natación porque la rodilla realiza un gesto parecido y también molesta.
Hay que realizar un estudio de la pisada y valorar la necesidad de utilizar plantillas a medida para corregir la pronación y la dismetría si es que existen.
Medidas como aplicar terapias antiinflamatorias con medicación y con frio local. La fisioterapia debe dirigirse a descargar y estirar la fascia lata y sus músculos relacionados, el tensor, el vasto externo y el glúteo medio. Puede realizarse punción seca de los puntos gatillo.
En la zona dolorosa puede ser realmente útil una infiltración con corticoides.
El corredor debe potenciar la musculatura abductora de cadera, especialmente glúteo medio y tensor de la fascia lata.
La vuelta a la carrera debe ser gradual, mejor con entrenamientos a ritmos altos y en llano al principio, siendo lo último en conseguirse los rodajes largos y el entrenamiento por terrenos con subidas y bajadas.
La gran mayoría de los pacientes evolucionan de forma favorable. En caso contrario se puede considerar la realizacion de una intervención quirúrgica.
Los periodos de descanso hacen mejorar los síntomas pero cada vez que se vuelve a una actividad normal, o habitual en el caso de los atletas, reaparecen los mismos e incluso se agravan.
Los estudios complemementarios para su diagnóstico y dirigir el tratamiento son las radiografías simples de la rodilla, la ecografía y la resonancia magnética . Esta última puede evidenciar otras lesiones intraarticulares asociadas
En fases agudas el tratamiento debe basarse en medidas conservadoras de frío, elevación, compresión y reposo o modificación de la actividad. En referencia a este último punto los síntomas son menores o inexistentes en bicicleta, piscina o elíptica, según en cada caso. Debe evitarse el gesto del salto mientras el paciente esta sintomático.
En los casos de mucho dolor y siendo necesaria la participación en alguna competición, puede utilizarse la infiltración con corticoides, pero no debe repetirse en más de tres ocasiones, porque podría debilitar el tendón y favorecer una rotura.
El tratamiento de fisioterapia que más ha demostrado su utilidad en recuperar un tendón con este problema es el protocolo de ejercicios excéntricos que deben hacerse diariamente durante 6 a 12 semanas, y con carga progresiva (realizar flexiones con bajada lenta solamente con una pierna). En casos rebeldes se opta por añadir terapias más agresivas como las Ondas de Choque Extracorpóreas.
Las infiltraciones con factores de crecimiento plaquetarios o plasma rico en plaquetas (PRP) no han demostrado todavía buenos resultados en esta patología, y parece ser más útil en los casos de roturas parciales con tendencia a no cicatrizar.
La cirugía está indicada si a partir de los 6 meses de tratamiento conservador bien realizado no mejora la sintomatología.
La vuelta a una vida normal se sitúa en alrededor de 6 semanas, pero la actividad física debe iniciarse lentamente, El nivel previo puede tardar en alcanzarse aproximadamente un año aunque se empieza a correr antes.
Los tendones isquiotibiales o isquiosurales se sitúan en la región superior y posterior del muslo. Son los tendones de tres músculos, semimembranoso, semitendinoso y bíceps femoral, Los tres son músculos biarticulares, que extienden la cadera, y flexionan la rodilla.
Las lesiones musculares son muy frecuentes en deportes que implican carrera a alta o máxima velocidad, como el atletismo y el fútbol.
A-Roturas de los tendones isquiotibiales
Clinicamente se puede diagnosticar la rotura con la historia que relata el paciente y la exploración física. Se hace rutinariamente ecografía o resonancia magnética para valorar la dimensión de la lesión y normalmente suelen ser agudas y parciales.
El tratamiento generalmente es conservador, especialmente en roturas parciales, con reposo evitando el gesto deportivo en el que se produjo durante unas 6 semanas, fisioterapia y posterior rehabilitación de la fuerza.
B-Tendinopatia proximal de los isquiotibiales y cuadros relacionados
El dolor crónico en la región en la que se insertan los tendones isquiotibiales en el isquion recibe esta denominación. Es frecuente en deportes en los que la carrera es el gesto fundamental, sobre todo en corredores de larga distancia. Se considera una lesión por sobreuso.
Los periodos de descanso hacen mejorar los síntomas pero cada vez que se vuelve a una actividad normal, o habitual en el caso de los atletas, reaparecen los mismos e incluso se agravan. En general el dolor es mayor al correr más rápido y si se corre cuesta arriba o cuesta abajo.
La historia que el deportista relata y la exploración son la clave para el diagnóstico. Las pruebas complementarias (ecografía, RNM y Rx) son sobre todo útiles para descartar la presencia de otro tipo de lesiones.
El tratamiento inicialmente debe basarse en medidas conservadoras con reposo o modificación de la actividad. En referencia a este último punto los síntomas son menores o inexistentes en bicicleta, piscina o elíptica, según en cada caso. Si el dolor no es muy fuerte puede valorarse el seguir con la carrera a pie pero solamente a ritmos lentos y en llano. El trabajo de musculación en gimnasio es muy importante también, y a veces su falta es una de las causas de que haya aparecido el problema.
En los casos de mucho dolor y siendo necesaria la participación en alguna competición, puede utilizarse la infiltración con corticoides, pero no debe repetirse en más de tres ocasiones, porque podría debilitar el tendón y favorecer la rotura. También se infiltra en casos de bursitis isquiática (bajo control ecográfico) que no responde a medidas antiinflamatorias orales y reposo.
El tratamiento de fisioterapia comenzará con medidas manuales y terapia de control del dolor.
La cirugía está indicada a partir de los 6 meses de tratamiento conservador bien realizado. La readaptación a la actividad en atletas de alto nivel es muy larga. El nivel previo puede tardar en alcanzarse aproximadamente un año, aunque se empieza a correr antes.
C-Bursitis isquiáticas
Los síntomas son más acusados al sentarse sobre una superficie dura o largo rato, como al conducir. El tratamiento debe estar encaminado a controlar la inflamación, reposo, frío local, antiinflamatorios, e incluso infiltración con corticoides (ecoguiada).
D-Síndrome de Isquiotibiales
Se describe como un dolor irradiado al muslo (ciatalgia). Existen adherencias y fibrosis alrededor del nervio ciático cuando desciende hacia la pierna a nivel de los tendones isquiotibiales. El tratamiento inicial es conservador, pero son casos rebeldes habitualmente, siendo necesario para resolverlos una liberación quirúrgica del nervio.
E-Síndrome Compartimental por el Ejercicio de los Isquiotibiales.
En ocasiones el dolor es consecuencia del aumento de presión en el compartimento muscular posterior del muslo cuando se hace ejercicio.
Es una entidad poco frecuente, difícil de diagnosticar, puesto que las pruebas de imagen complementarias y la exploración física en reposo pueden ser totalmente normales. En estos casos el tratamiento más efectivo es la operación en la cual se realiza una fasciotomía (apertura de la “funda” que envuelve los músculos)
SÍNDROME DE HOFFA
La almohadilla grasa infrarrotuliana o grasa de Hoffa es una de las tres que se encuentran en la rodilla.
Realiza un importante función en la estabilidad femoropatelar y en la fisiología del tendón patelar. Esta está atravesada por múltiples fibras nerviosas finas con una rica oferta de terminaciones nerviosas libres.
El choque de la almohadilla grasa se caracteriza por un dolor infrapatelar y retropatelar que se ve agravada por el movimiento o la carga de la rodilla.
PLICA MEDIAL
La plica es un repliegue o banda sinovial (de restos embrionarios) localizada dentro de la articulación. La mas frecuente es la plica medial.
La presencia de un stress mecánico, traumatismos o patología de fondo inflamatorio pueden hacer evolucionar estos remanentes hacia cordones fibrosos que plantean conflictos locales al resbalar sobre el cóndilo femoral interno, provocando patología condral en el mismo así como dolor.
CONDROPATIA FEMOROPATELAR
Responde a la existencia de patología condral a nivel de rótula de características degenerativas.
Las lesiones del tobillo/ pie aparecen en la carrera y en el ciclismo, ya que son actividades con carga.
El concepto de sobrecarga es la relación entre lo que se puede soportar y el esfuerzo mecánico. Se considera la aparición de este cuadro por la presentación de dolor en el pie relacionado con la actividad física. Se inicia con dolor post ejercicio y después se desarrollan signos de inflamación.
Se podría relacionar con el cambio de terreno, de zapatillas, aumento de intensidad de ejercicio, etc.
La combinación de estudios como la Gammagrafia ósea y la RNM ayudarán al diagnóstico.
Su tratamiento se basa en un reposo articular y descarga.
BURSITIS ANTERIOR AL TENDON DE AQUILES (DEFORMIDAD DE HAGLUND)
La deformidad de Haglund es un aumento del tamaño de la prominencia superior de la apófisis posterior del calcáneo.
En caso de los deportistas, la causa es mecánica y relacionada con la actividad física. Típicamente tienen dolor en la cara posterior del talón con signos inflamatorios y el dolor aumenta con la palpación.
Para su diagnóstico se debe realizar una radiografía de calcaneo para valorar esta prominencia, así como una RNM para ver el grado de afectación tendinosa (inserción del tendón de Aquiles)
En fases precoces y con poca deformidad, con las medidas ortésicas y conservadoras (utilización de taloneras, fisioterapia antiinflamatoria, tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos), suele ser suficiente.
En los casos mas avanzados, la cirugía está indicada.
NEURALGIA DEL TIBIAL POSTERIOR
Los traumatismos de la cara interior del tobillo pueden condicionar procesos inflamatorios que darán lugar a clínica de irritación del nervio tibial posterior.
La presencia de calambres y alteración de la sensibilidad en el pie obligan a un estudio de los nervios (electroneuromiografía) y de la zona con Resonancia Nuclear Magnética.
TRASTORNOS ASOCIADOS CON METATARSALGIA
La utilización de un tipo de calzado deportivo y la práctica de deporte en terreno no adecuado, favorece la aparición de las metatarsalgias al variar la distribución de las cargas en el pie.
En el mundo del deporte la causa principal es mecánica por sobrecarga. En condiciones normales, la carga en la parte anterior del pie se concentra en las cabezas del primero y 5º metatarsianos Cualquier variación en la distribución de la carga del antepié puede condicionar dolor.
El tratamiento sintomático requiere reposo, en algunas ocasiones antiinflamatorios no esteroideos, fisioterapia con magnetoterapia. También se precisa la realización de un estudio biomecánico para la detección de alteraciones mecánicas que condicionan la metatarsalgia.
FASCITIS PLANTAR
La fascia plantar es una estructura fibrosa y plana que da soporte al arco del pie. En ella se transmite la energía en cada paso, al caminar o correr. La zona con mayor tensión se localiza en su inserción en el calcáneo (a nivel del talón). A este nivel puede inflamarse y sufrir pequeñas roturas que originan el cuadro médico denominado como fascitis plantar.
El dolor del talón es un síntoma frecuente en la personas de edad media y es una lesión común en deportistas por el sobreuso (especialmente en corredores). En pacientes sedentarios puede deberse a un exceso de peso, alteraciones del apoyo del pie, debilidad muscular del pie u otras causas.
Se debe descartar otras lesiones que pueden dar una sintomatología parecida como es la inflamación de la almohadilla grasa del talón o la fractura de estrés del calcáneo.
También se deben descartar enfermedades de tipo reumático.
En el estudio radiológico simple puede aparecer una calcificación laterales del pie que recibe el nombre de espolón calcáneo, siendo una consecuencia del proceso inflamatorio no implicando una mayor o menor gravedad.
Se puede completar el estudio de la fascia plantar con imágenes de ecografía o resonancia magnética.
El tratamiento de la fascitis plantar consiste inicialmente en dar más reposo al pie, disminuir el tiempo de carrera y caminar menos. El frio y la toma de antiinflamatorios puede ayudar a disminuir la sintomatología.
La fisioterapia debe basarse en la terapia manual y complementarse con algunas otras técnicas. Es importante abordar siempre todo el sistema Aquileo Calcaneo Plantar, desde la rodilla (los gemelos y el soleo), hasta el tendón de Aquiles y la fascia plantar, ya que biomecánicamente están relacionados.
El proceso se hace crónico si no se trata de forma adecuada. Cuando esto ocurre podemos plantear otras alternativas terapeúticas. Las infiltraciones con un corticoide son una opción cuando existe mucho dolor pero no deben repetirse si no tienen efecto.
El tratamiento con ondas de choque extracorpóreas no es invasivo y es una buena opción si no mejora el paciente tras unos meses.
Otra opción es la aplicación de inyecciones de plasma rico en plaquetas en los casos de rotura parcial.
Si el tratamiento conservador fracasa se puede plantear opciones quirúrgicas tales como aplicación de terminales de radiofrecuencia, seccion parcial de la fascia plantar o abordaje sobre los gemelos.
Es necesario realizar la búsqueda de los antecedentes deportivos e investigar la presencia de algún factor predisponente (dependiente de las actividad física y dependiente del deportista) en la anamnesis o interrogatorio médico.
Durante los periodos de ejercicio intenso, la formación ósea se halla por debajo de la resorción ósea, y los inadecuados periodos de descanso favorecen un aumento de la actividad osteoclástica (destrucción).
Factores que influyen en el desarrollo de las fracturas de stress:
Existen factores derivados de la actividad física tales como cambios bruscos en la superficie de realización de la actividad (el paso a superficies más duras), cambios en los gestos deportivos, incremento brusco de la duración, intensidad o frecuencia de la actividad. Además de un inadecuado período de descanso entre los estímulos y no respetar una etapa de adaptación gradual a las cargas en el retorno deportivo después de una etapa sin actividad.
Y factores derivados del deportista tales como patologías clínicas metabólicas y endocrinas, defectos en la alineación de los miembros inferiores, disbalances musculares y alteraciones posturales y del apoyo.
La fractura por estrés tiene una variabilidad específica en cada localización del esqueleto en cuanto al tiempo de curación y a la posibilidad de complicaciones tales como retraso de consolidación, pseudoartrosis (ausencia de consolidación) y se puede completar la fractura en casos de lesión parcial.
Se cuenta con la clasificación en dos grandes grupos:
El diagnóstico temprano es importante para evitar las complicaciones y para lograr un retorno deportivo lo antes posible.
Se requiere de un alto índice de sospecha para realizar un diagnóstico temprano.
La historia habitual es la de un deportista con dolor de aparición insidiosa relacionado con la actividad física; en etapas tempranas, los síntomas se agravan con la actividad y calman con el reposo, y con el progreso del cuadro, el dolor persiste después de la actividad física.
El cambio clínico más importante es el dolor óseo localizado, en etapas iniciales difuso y con el avance del cuadro el dolor suele ser detectable en huesos superficiales por medio de la palpación.
La realización de estudios complementarios ayuda a su diagnóstico:
El tratamiento consiste en lineas generales en retirar al paciente de su actividad deportiva e identificar y corregir los factores predisponentes. Mas tarde, de acuerdo a cada fractura en particular, evaluar la conveniencia o no de inmovilizar, si son lesiones de los miembros inferiores.
Descargar es clave para un buen resultado. En los casos de fracturas de bajo riesgo se recomienda realizar actividades sin impacto como las que se realizan en bicicleta y gimnasio, realización de rehabilitación hasta que ceda el dolor y los estudios complementarios demuestren la resolución, para en ese momento, reiniciar las actividades deportivas habituales en forma progresiva.
Esta pauta de actuación no quirúrgica está también indicada en el grupo de fracturas de alto riesgo, en las cuales, las opciones quirúrgicas tienen lugar sólo ante la aparición de complicaciones.
En todos los casos es muy importante respetar los tiempos biológicos hasta la resolución de estas fracturas y el retorno gradual para evitar recidivas.
Caderas y pelvis
Se deberá valorar la movilidad normal de las caderas. En la mujer, al presentar una pelvis de mayor anchura proporcionalmente, se pueden provocar mayores desequilibrios en diferentes regiones dando lugar a una posible fractura de stress.
Rodilla
Se podrán presentar diferentes cuadros clínicos tales como lesiones de cartílago, lesiones meniscales, sobrecargas de los tendones isquiotibiales, etc.. dependiendo de la disposición de las rodillas (con sobrecarga hacia dentro o en varo, o hacia afuera o en valgo).
Para la carrera y el salto y también para el ciclismo, resulta fundamental que los ejes de carga sean adecuados para que el aparato extensor de la rodilla no sufra.
Pies
La realización de un estudio radiológico simple de los pies en carga (apoyando) será importante .
Se puede plantear proteger con plantillas anatómicas que amortigüen el golpe contra el suelo tanto en los pies planos como cavos.
Hombro
Se deben de descartar inestabilidades y alteraciones del espacio subacromial, pues una disminución de espacio, a través del cual pasan los tendones, puede provocar a la larga un síndrome del supraespinoso, de frecuente presentación en los nadadores.
Valoración de inestabilidades derivadas de la práctica de deportes de lanzamiento.
Columna
Descartar, sobre todo en la carrera, alteraciones lumbosacras que con el tiempo puedan dar lugar a lumbalgias mecánicas.
Desequilibrios tendinosos y dismetrías.
Es muy importante descartar la existencia de una dismetría, ya que en la carrera provocaría un aumento riesgo de lesión en la cadena cinética del tren inferior. En el ciclismo pueden provocar dolores rotulianos y musculo tendinosos.
Hay que valorar la presencia de tensión de la fascia plantar, tendón de Aquiles y musculatura posterior del muslo (sistema Aquileo-calcaneo-plantar), pues cualquier aumento de tensión puede favorecer la aparición de contracturas y tendinopatías que deberán tratarse con la correspondiente reeducación funcional.
Material deportivo
La ropa deportiva requiere estar bien adaptada y con materiales transpirables y naturales. La utilización de zapatillas adecuadas y la utilización de calcetines naturales y sin costura es muy importante.
Adaptación del entrenamiento y la carga de trabajo
Es importante dedicar el tiempo adecuado a un calentamiento del sistema muscular previo a la actividad. Debe de ser suave y progresivo, alternando carrera continua con ejercicios suaves de movilidad articular.
Debe ser adaptado a las características personales y programado en el tiempo con adecuadas pausas de descanso para evitar la sobrecarga y el sobreentrenamiento.
Una buena potenciación muscular mejora el rendimiento deportivo. Se debe entrenar en campo y además se debe programar un tiempo adecuado en el gimnasio.
Una adecuada alimentación e hidratación, favorece una mejor adaptación a los factores ambientales y a la competición. El respeto de los descansos y los periodos de sueño resulta fundamental.
Al finalizar la actividad es importante disminuir (enfriar) de forma progresiva, sin terminarla de forma brusca, realizando estiramientos de los grupos musculares mas trabajados.
