La mayoría de los pacientes que realizan práctica deportiva los fines de semana o esporádicamente, no realizan un programa de fortalecimiento y estiramientos que previene en gran medida esta patología. En muchas situaciones los deportistas que sufren esta lesión no tenían molestias en el tendón previamente.
Se pueden presentar con cierta frecuencia con la práctica de deportes como fútbol, baloncesto, squash, tenis, carreras de velocidad o saltos.
Cuando el tendón de Aquiles se rompe, lo hace de forma completa y brusca. En muchas ocasiones el deportista refiere un dolor fuerte y agudo, con la sensación de que alguien le hubiera pegado una patada, y partir de ese momento no se puede continuar con la actividad y deambula con dificultad.
En personas sedentarias puede darse ante un paso o pequeño salto brusco.
La degeneración (tendinosis) del tejido del tendón se ha propuesto como factor fundamental que favorece la lesión.
El diagnóstico se suele hacer con facilidad si se tiene experiencia, y se apoya en estudios de imagen tales como la ecografía y/o la resonancia nuclear magnética.
El tratamiento quirúrgico es el más indicado. En casos de pacientes con muchos riesgos que contraindiquen la cirugía, el tratamiento consiste en la inmovilización (unas 6 semanas) y posterior rehabilitación de la fuerza.
En unos cuatro-cinco meses el paciente puede recuperar la actividad de carga, y el nivel previo puede tardar hasta el año. La rehabilitación es fundamental para conseguir una buena movilidad y potencia.
Tendinopatía Aquílea no insercional
El dolor crónico en el tercio medio del tendón recibe esta denominación. Es frecuente en corredores, por sobrecarga, pero también se ve en personas sedentarias con algunos factores favorecedores como el sobrepeso, la diabetes o alteraciones de la pisada (pies cavos asociados a un exceso de tensión del sistema calcaneo-aquileo-plantar).
La existencia de un gastrocnemio (gemelo) constitucionalmente corto podría ser un factor favorecedor en la cronificación del proceso es decir, que el proceso se alargue en el tiempo.
Los periodos de descanso hacen mejorar los síntomas pero cada vez que se vuelve a una actividad normal, o habitual en el caso de los atletas, reaparecen los mismos e incluso se agravan.
El proceso patológico suele asociar siempre una inflamación crónica y engrosamiento de la vaina del tendón o peritendón (peritendinitis crónica), y una degeneración del tejido conectivo en el cuerpo del tendón (tendinosis).
En fases agudas el tratamiento debe basarse en medidas conservadoras de frío, elevación, compresión y reposo o modificación de la actividad.
El tratamiento que más ha demostrado su utilidad en recuperar un tendón con este problema es el protocolo de ejercicios excéntricos que consiste en subir en el borde de un escalón con los dos pies hasta ponernos de puntillas, y desde arriba bajar lentamente solamente con una pierna.
En los casos en los que no mejora con esta terapia se podría optar por añadir terapias más agresivas como las ondas de choque extracorpóreas.
Las infiltraciones con factores de crecimiento plaquetarios o plasma rico en plaquetas no ha demostrado buenos resultados en esta patología, y parece ser más útil en los casos de roturas parciales con tendencia a no cicatrizar.
Otra opción que ha parecido ser efectiva es la realización de infiltraciones volumétricas ecoguiadas para realizar una liberación de las adherencias que lo cubren.
La cirugía está indicada si tras seis meses de tratamiento conservador bien realizado no ha mejorado lo suficiente. Cuando el componente de peritendinitis es grande y crónico, el tratamiento quirúrgico es más necesario.
Tras diagnosticar un acortamiento constitucional de los gastrocnemios, se puede indicar la realización de un alargamiento con diferentes técnicas.
El tratamiento fisioterápico resulta muy importante en el resultado y recuperación.
Prevención de lesiones
Tendinopatía crónica insercional
El origen del dolor del tendón de Aquiles está en su parte más distal, donde se inserta en el calcáneo. En esta zona puede existir degeneración del tendón, o alguna rotura parcial del tendón. A veces existe asociada una calcificación intratendinosa grande a nivel de la inserción.
Cuando el borde superior del calcáneo es muy prominente y hace impronta en el tendón sobre todo en la flexión dorsal del tobillo se denomina deformidad de Haglund. Cuando este factor ocasiona o favorece el desarrollo de la inflamación y degeneración del tendón hablamos de Enfermedad de Haglund.
Como en la tendinopatia no insercional, pueden verse casos en deportistas por sobreuso o en pacientes sedentarios con otros factores. En los primeros episodios del dolor, el reposo, el frío local y los antiinflamatorios suelen aliviar mucho los síntomas. Cuando se cronifica el proceso, las posibilidades de mejoría con tratamiento conservador disminuyen.
Las opciones para poder caminar y correr sin dolor disminuyen, y debe obligatoriamente modificarse la actividad, siendo muy bien tolerada la piscina.
La fisioterapia convencional puede ayudar a controlar el dolor. Los ejercicios excéntricos no deben hacerse en escalón sino en el plano del suelo, sin que el talón baje más ya que de lo contrario se provoca mayor tensión.
Los tendones de los músculos peroneos se localizan en la cara lateral y distal de la pierna, haciendo un recorrido por detrás del maléolo externo (peroneo) del tobillo.
Son fundamentales en la estabilización dinámica del tobillo.
Los tendones peroneos pueden presentar inflamación de su vaina sinovial (cubierta), recibiendo este cuadro el nombre de tenosinovitis de los tendones peroneos. Habitualmente se produce tras una sobrecarga o esfuerzo.
Clínicamente puede diagnosticarse por el dolor y tumefacción a lo largo de los peroneos (parte externa de la pierna, sobre todo distalmente).
El tratamiento inicial consiste en reposo, elevación y aplicación de frío local. Posteriormente puede ser útil una terapia física antiinflamatoria combinada con el tratamiento oral de antiinflamatorios.
Si existe un cuadro muy doloroso o rebelde al tratamiento, la infiltración local dentro de la vaina con un corticoide (bajo control ecográfico) puede ayudar a resolver el cuadro.
En ciertos casos el dolor no se acompaña de una inflamación (tendinopatía de los peroneos).
La fisioterapia es fundamental en la recuperación de estas lesiones. Tras controlar el dolor resulta importante hacer un trabajo de fortalecimiento y propiocepción adecuados.
Si no remite el cuadro tras unos meses de tratamiento se puede indicar un tratamiento quirúrgico, endoscópico (tenoscopia) o abierto, para realizar limpieza y revisión de los tendones peroneos.
La salida del canal a través del cual discurren los tendones es una lesión característica. Tras un traumatismo indirecto, con un giro brusco del pie en el que se rompe o arranca el retináculo que envuelve los tendones, estos se luxan anteriormente sobre la cresta del peroné.
El tratamiento de elección es quirúrgico reparando el retináculo.
El peroneo lateral corto es el tendón que presenta roturas con mayor frecuencia, y las mismas pueden presentarse sin luxación previa de los tendones. En ocasiones no se recuerda bien el antecedente traumático, aunque en la mayoría de los casos son secundarias a una torsión del tobillo.
El tobillo es la articulación que con más frecuencia sufre traumatismos.
En las torceduras o esguinces de tobillo habituales, el tobillo se tuerce en inversión y flexión plantar, por lo que el ligamento que se daña es el ligamento lateral externo (se lesiona primero el ligamento peroneo astragalino anterior o llamado lpaa).
El esguince del ligamento lateral externo del tobillo puede catalogarse clínicamente en tres categorías:
El tratamiento del esguince de tobillo es normalmente conservador, pero puede haber dolor prolongado o suceder esguinces de repetición posteriormente.
En el esguince grado I, el reposo relativo, la elevación, la compresión y frío local son suficientes.
En el esguince grado II. Se indica la adaptabilidad de una férula que inmovilice el tobillo para evitar el movimiento, pero se permite pronto el apoyo con bastones.
La fisioterapia inicialmente se hace para controlar la inflamación, y posteriormente para favorecer la cicatrización las lesiones y la funcionalidad adecuada del mismo, especialmente trabajando la fuerza de los estabilizadores dinámicos, y la propiocepción.
En el grado III puede hacerse un tratamiento inicial similar al anterior, pero si el tobillo no es estable a la exploración puede ser necesaria la reparación quirúrgica.
Cuando tras un episodio inicial de esguince de tobillo el paciente comienza a desarrollar episodios similares de forma repetitiva, si en la exploración se evidencia un problema de inestabilidad, nos situamos ante un cuadro que denominamos inestabilidad de tobillo.
La alteración de la función de los ligamentos laterales del tobillo, suele ser la causa de la inestabilidad. Si en la rehabilitación de los primeros episodios no se da importancia en el trabajo de los estabilizadores dinámicos (tendones peroneos) puede agravarse el problema.
El trabajo con los tendones peroneos es vital pues su contracción es la que se opone al movimiento que provoca habitualmente la lesión.
Si el paciente quiere seguir practicando deporte con alto riesgo de lesiones del tobillo la indicación quirúrgica es alta valorando cada situación. En el caso de que los pacientes que quieren hacer vida normal, moderado ejercicio, con bicicleta, natación, elíptica, etc… la necesidad de cirugía vendrá indicada por la frecuencia de mas episodios y la incapacidad que conlleva.
En pacientes con otras lesiones articulares asociadas, se realiza una artroscopia de tobillo para tratarlas.
La aparición de un dolor brusco e impotencia para continuar con el ejercicio es diagnóstico de rotura muscular. El hematoma no se presenta siempre y cuandos los síntomas son leves, el diagnóstico mas frecuente es el de contractura muscular. Se presenta tras la realización de gestos bruscos y cambios de ritmo.
Los músculos que más frecuentemente se lesionan son el Gemelo y Sóleo, los Isquiotibiales, el Recto Anterior del Cuádriceps y el Aductor Largo. También pueden verse en otras localizaciones como en cualquier músculo del miembro inferior, en los abdominales o en la musculatura del brazo.
El gemelo se lesiona en deportes de raqueta, los isquitibiales en deportes de velocidad y vallas y el recto anterior del cuádriceps en los jugadores de fútbol.
En la clasificación se habla de tres grados de menor a mayor gravedad. Las pruebas de imagen (ecografía y resonancia nuclear magnética) nos ayudan mucho para poder establecer el pronóstico.
El reposo es necesario en los primeros tres o cuatro días. En ese periodo se pone frío y si es posible se adapta un vendaje.
Posteriormente es mejor un movimiento controlado, no doloroso. Puede empezarse por ejercicios sin carga como la natación o la bicicleta lo antes posible.
La fisioterapia es muy importante para acelerar la recuperación. Se utilizan técnicas de drenaje y masoterapia perilesional para relajar la zona de la lesión.
Del mismo modo es importante la prevención de las lesiones que consiste en el trabajo de fortalecimiento muscular, el estiramiento posterior al esfuerzo, el descanso, el masaje, la correcta hidratación y alimentación.
Los músculos del cuerpo, en las diferentes localizaciones, se agrupan en compartimentos y están envueltos de un tejido conjuntivo que hace de funda de los mismos y que se llama fascia.
Cuando se realiza un ejercicio los músculos trabajan y reciben un mayor flujo sanguíneo, aumentando su volumen. La capacidad de distensión de la fascia, la funda que envuelve el músculo, es limitada y en algunos casos, en los que el deportista repite un gesto una y otra vez, puede aparecer dolor debido a un proceso en los que la presión dentro del compartimento es superior a la normal.
Con el reposo la presión se normaliza, y el dolor desaparece.
Los pacientes acuden a las consultas de forma repetida, presentando una exploración dentro de la normalidad. Puesto que estas pruebas se realizan en reposo, las pruebas complementarias (ecografía, Resonancia Nuclear Magnética, gammagrafía ósea, radiografías) resultan normales.
Las localizaciones más frecuentes de este síndrome son los de la pierna y los del antebrazo.
En fases iniciales el tratamiento conservador puede ser útil, antes de que sea realmente un problema crónico. Puede ayudar el masaje y los estiramientos, el reposo relativo del grupo muscular, el frío, y alguna otra técnica de fisioterapia.
La mayoría de los Síndromes Compartimentales Crónicos del ejercicio requiere tratamiento quirúrgico que consiste en una fasciotomía. En esta tipo de cirugía, la fascia (funda que recubre el músculo) es abierta/ seccionada para que deje de comprimir al músculo afectado en las fases de mayor demanda o esfuerzo.
Lesiones de cartílago y hueso mediante matriz colagénica, mosaicoplastia o técnica de Pridie
